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KOREAN ASSOCIATION FOR
THORACIC SURGICAL ONCOLOGY

대한흉부종양외과학회 KATSO

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제11차 대한흉부종양외과학회 정례학술 토론회 Q&A

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작성자 관리자 댓글 0건 조회 971회 작성일 11-01-06 16:02
11차 정례학술 토론회 Q & A


 

Case 1. 연자 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)

Moderator 박종호 교수 (원자력병원)
참, 드문 case를 훌륭하게 잘 하신것 같습니다. 처음에 endoscopy에서 biopsy를 하신거세요?

연자 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
네, 그 위쪽에 erythema 있는 곳에서만 biopsy를 했습니다.submucosal tumor는 biopsy를 해도 나오지 않기 때문에 그 위쪽에서만 biopsy를 했는데 chronic inflammation만 나왔습니다.

Moderator 박종호 교수 (원자력병원)
네, mass가 lumen 안으로 들어왔었기 때문에 biopsy를 했을 것 같은데, 거기선 특별한 건 없었다는 말씀입니다. 첫번째 discussion point를 보면 anterior 와 posterior mediastinal teratoma의 임상적 의의라고 하셨는데, 보통 우리가 posterior mediastinal mass라고 하면 neurogenic tumor를, teratoma는 일반적으로 anterior mediastinum에만 발생하는 것으로 알고 있었는데, 혹시 뒤쪽에 있는 teratoma가 앞쪽에 있는 teratoma와 어떤 임상적 의의가 있는지 말씀하실 분 계십니까?

김진국 교수 (삼성서울병원)
제가 늦게와서 그런데, 죄송하지만 사진 좀 다시 보여주실 수 있으시겠습니까? 이건 질문이 아닙니다.

연자 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
아주 희귀한 case라서 CT를 다시 보여드릴 가치가 있을 것 같습니다. Coronal view를 보시면 다음과 같습니다. 정지화면을 가지고 올것 그랬나요?

김진국 교수 (삼성서울병원)
아니요, 이게 더 낫습니다.

Moderator 박종호 교수 (원자력병원)
Teratoma는 가끔 보는 case이지만 이런 teratoma는 생각하지 쉽지가 않은데, taratoma가 esophagus로 invasion을 해서 lumen내로 들어와 esophago-pleural fistula를 만들고, 그것도 상당히 커진 다음에 그 fistula로 인해서 RLL에 fistula로 인한 consolidation을 만들고, 또 history를 볼 때 오랫동안 지속된 것으로 봐서 크 fistula가 점점 더 커지지 않았나 생각됩니다. 그 location에 대해서는 큰 의의를 두기는 어려울 것 같고, 두 번째로 생각할 점으로 teratoma가 fistula를 만든 원인에 대해서는 파악하기 어려운데, 연자께서 공부를 다 하고 와서, pancreatic tissue에 의해 endoexcretion 되어 녹이지 않았나 하는 가설이 있는데, 그것도 충분한 가능성이 있을것 같고, 여기에 대해 경험이 있으시거나 아니면 다른 원인이 있지 않나 하는 의견이 있으신 분은 말슴해 주세요. pancreatic tissue는 아까 보여드렸나요?

연자 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
네, 문헌에 의하면 pancreatic tissue가 다 발견되는건 아니랍니다. teratoma에서 60~70%정도 발견된다고 그러는데 꼭 그런 조직 소견이 없는 anterior teratoma도 rupture가 일어난다고 그러더군요. 꼭 pancreatic enzyme 때문에 그러는 건 아닌걸로 추정하고 있습니다,. 한가지 가설이죠.

조재일 교수 (국립암센터)
다른 질문, 이게 처음부터 Ivor Lewis 고려하고 들어간거예요?

연자 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
그렇지는 않습니다, 생각은 했었는데요.

조재일 교수 (국립암센터)
처음 incision은 배를 먼저 했어요? 가슴을 먼저 했어요?

연자 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
가슴을 먼저 했습니다.

조재일 교수 (국립암센터)
그럼 가슴 먼저하고 Ivor Lewis를? 그럼 이리갔다 저리갔다?

연자 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
그렇죠. 3번 옮겼습니다. 시간도 많이 걸리고.. adhesion도 많았고..

조재일 교수 (국립암센터)
Ivor Lewis를 하려면 처음 배를 먼저 열었어야 되는데..그걸 고려하지 않고 들어가신 것 같아서...

정경연 교수 (신촌세브란스병원)
저기 질문이 두 가지 있는데, 처음 cystic teratoma 즉 cystic한 nature는 아니었습니까? 일부에는 rupture 되면, 물론 rupture되면 adhesion되면서, rupture되는 case는 가끔 보는데 아주 힘들게 수술하는 경우가 가끔 있거든요. rupture되고 시간이 지나서 발견되면 어렵게 되는데, 처음 엑스레이를 보면 cystic한 nature같이 보이는 데, 지금 이런 부분을 보면 상당히 cystic해 보이거든요. 그렇다면 저걸 그냥 어려웠겠지만 mass만 뗄 수도 있지 않았을까, 물론 fistula가 있는건 좀 다른 얘기지만..
그 다음에 pleural하고 fistula라고 하는데 아마 pleura가 아니라 bronchus와 연결된 fistula가 아닌가, x-ray 모양을 보면 그게 아니었나 생각되구요.
그 다음에 수술대에서 가슴부터 열었으면 저 mass 자체에서 frozen bx 봐야 하지 않았을까요?

연자 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
네, benign으로 나왔습니다.

정경연 교수 (신촌세브란스병원)
아, benign이었습니까?

연자 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
네. 처음엔 malignancy도 생각했었는데..

정경연 교수 (신촌세브란스병원)
그리고 위치에 따른 의견은, 글쎄요 별로 큰 차이가 없는 것 같은 데, 이건 희귀한 case인데, anterior쪽도 rupture되어 오래된 경우는 pericardium과 lung이 다 붙여 있는 경우는 있거든요. 그런 경우는 상당히 수술이 힘들기는 하더라구요.
이 환자도 x-ray를 보면 위쪽으로 cystic한 모양이 상당히 있어서 rupture되면서 문제를 일으킨게 아닌가 생각이 드는데, fistula가 있고 그러니 원인이 그거라고 얘기하기는 좀 어렵겠지만.

연자 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
Low density로 보이는 부분은 fat tissue 이거든요. 거기가..
저희가 mature cystic teratoma라고 표현하는데, 그게 squamous ectodermal 이 많기 때문에 그렇게 부르며 dermoid cyst라고 얘기하죠. cystic portion이 많은 tumor라고 알려져 있습니다. 굉장히 adhesion이 심해서요.

Moderator 박종호 교수 (원자력병원)
아주 특이한 case라서 시간을 많이 할애하고 있는데, pneumonia의 원인은 fistula 때문이었을 것 같고, esophagectomy를 했어야했나, 아까 정경연 선생님이 말씀했지만, 이렇게 huge하게 esophagus를 invasion을 하고, esophagobrochial fistula를 만들정도라면, 아마 mass만 excision하는 건 위험하지 않았을까 하는 생각이 듭니다. lung lesion의 natural course는 아마 언급할 필요가 없을 것 같고, 이 case에 대해서 질문 하나만 받도록 하겠습니다.

김진국 교수 (삼성서울병원)
CT를 천천히 볼수 없어서 그런데요, bronchus하고 fistula가 있었습니까?

연자 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
Bronchiole level에서는 있을 수도 있었겠죠. 그런데 육안적으로 보이지는 않았습니다.

김진국 교수 (삼성서울병원)
그래서 자르지 않아도 되겠다고 생각하셨나요?

연자 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
네. 사실 lung을 잘라야 되지 않느냐는 생각도 상당히 했었거든요. 그런데 막상 분리하고 나니깐 필요 없어 보였습니다.

김진국 교수 (삼성서울병원)
중요한 질문은 그 proximal bronchus하고의 communication은 없었습니까?

연자 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
네, 없었습니다.

Moderator 박종호 교수 (원자력병원)
어려운 case를 훌륭하게 잘 처리하신 것 같습니다.

Case 2. 연자 이덕헌 (계명대학교 동산의료원)

Moderator 박종호 교수 (원자력병원)
첫 번째는 수술 2일째 chest x-ray를 f/u하면서 esophagus rupture 된 걸 발견했는데 어떻게 발견했는지 궁금하고, 두 번째는 colon interposition을 수술 전에 계획하고 들어가셨는데 colon marginal artery를 조영술을 이용해 arch 등을 미리 확인하셨는지, 세 번째는 colon interposition할때 stomach proximal part를 살린 이유가 특별히 있는지 먼저 질문하겠습니다.

연자 이덕헌 (계명대학교 동산의료원)
첫 번째는 POD #1일째 환자 상태가 괜찮아서 weaning을 시행했구요
weaning은 잘 진행됐고, 그날 밤에 갑자기 환자가 복통을 호소하기 시작했습니다
그다음 drain nature가 serous한 bloody effusion nature가 아니라 greenish한 color로 바뀌면서 amylase를 측정했는데 굉장히 높은 수치가 나왔습니다.
그래서 바로 그다음 날 바로 reop를 시행했구요. reop를하고나서는 그쪽 site를 Lt쪽으로 EEA 36mm를 이용해 anastomosis를 했는데 왼쪽으로 반 정도 약간 dehiscence가 있었습니다. 그래서 그 부위를 도려내고 hand suture를 시행했고, 그
다음엔 leakage가 없었습니다.
그리고, preop로 angiogram을 시행하지 않았습니다. routine으로 다 시행하면 좋겠지만 이 환자의 경우에는 시행하지 않았습니다.
마지막으로 stomach을 살렸다고 하시면 colonostomy하고 distal gastrectomy되어있고, upper 쪽에 EG junction있으면서 fundus 쪽이 있었는데 그 부위를 바로 연결을하였고 굳이 자를 필요가 없다고 생각했습니다.

박종호 교수 (원자력병원)
이 case에 대해 질문 있으신 분?

김관민 교수 (삼성서울병원)
보통 박창권 교수님께서는 저런 경우에 post medial route로 colon을 올리시는지?

박창권 교수 (계명대학교 동산의료원)
그렇지 않습니다. 대개는 다 substernal로 올립니다. 저 case는 adhesiolysis하는데 상당히 시간이 많이 걸렸습니다. GS에 부탁하기도 싫고, 제가 하다보니 시간도 좀 걸리고 해서 posterior mediastinal로 올리게 됐습니다. segment도 디자인 하다보니깐 충분치 않고 해서 posterior mediastinal로 올리는 게 제일 짧은 줄 알았습니다.

김관민 교수(삼성서울병원)
지금 보면 segmental하게 stenosis가 와있고, 또 anastomosis도 그렇지만 그 밑에쪽 trachea옆쪽에서 spine도 있어서 space가 충분하지 않았지 않나 생각이 들고. 저 같은 경우에는 substernal 하고 manubrium, clavicle쪽을 잘라서 앞쪽을 space를 널널하게 해서 colon graft가 compression 당하는 걸 예방하고. 그런 상태에서 anastomosis를 널널하게 해야만 좋은 결과가 있고, 다른 선생님들은 clavicle, manubrium 안잘라도 괜찮다고 그랬는데 제가 다른 병원에서 refer 된 환자 clavicle에 눌려서 graft necrosis된 경우도 있고, 다른 선생님들은 괜찮다고 해서 저도 한번 해봤는데 안 좋더라구요, 그래서 take down한 경험도 있고.. post medial route 좋은 경우도 있겠지만, colon이 bulky하거나 또 space가 좋지 않은 경우는 그것 때문에 extrinsic compression 당했을 가능성도 있고, 또 심지어는 substernal로 하더라도 manubrium, clavicle을 잘라서 스페이스를 두지 않았을 때 그 graft가 눌려서 necrosis 올 가능성이 있어서.. 뿐만 아니라 gastric full-up 할때도 stomach tube를 해서 목에 올릴 때도 그런 위험성이 있기 때문에 space가 널널한지 확인하는 게 중요합니다. 또 arterial supply가 충분하더라도 venous return이 문제가 있으면 graft에 ischemia나 다른 graft failure를 유발할 수 있는 요인이 되기 때문에 그런 것도 점검해 보는 게 좋지 않나 싶습니다.

박창권 교수 (계명대학교 동산의료원)
제가 여쭤보고 싶은 point는 차라리 necrosis가 와서 녹아버렸으면 속시원 하게 ischemia가 와서 그러려니 하겠는데, 먹을 수가 있었거든요. 그러면서 그 segment만 이상하게 inflammation되고 ulceration 생기고... 그리고 anastomosis site는 괜찮습니다. 보통 우리가 걱정하는 anastomosis site는 2번 ballon dilatation 하고 1번 부지하고 patency 유지하는데, anastomosis site 밑에 segment 4cm이 계속 inflammation, ulceration, 또 좁아지면 부지하고, 부지하면 먹을 수 있고 또 좁아지면 부지하고.. 그래서 이걸 잘라서 jejunum을 free graft를 올리던지, 이런 감행을 하고 싶어도, 김관민 선생이 얘기했듯이 post mediastinum이라 approach 하기도 그렇고.. 그래서 지금 고민하고 있습니다. 계속 이런식으로 계속 뚫어주고 해야하는지..

조재일 교수 (국립암센터)
Postop angio를 하셨는데, 저 뒷 venous phase를 봤어요?
arterial phase만 보신거죠? CT를 보면, 저 밑에있는 colon엔 mucosa에 enhance가 되는데, 그 위로 올라가면 mucosa에 blood supply가 없어요. 저게 artery만 있는거지, 실제 mucosa까지 있는게 아니예요. 전 ischemia로 보여지는데.. 이게 angio를 할 때 완전히 musosa를 돌아서 venous까지 오는걸 확인해야지 되는거지, artery만 올라갔다, ischemia가 아니다 판단하는건.... 이건 colon의 전형적인 ischemia가 나중에 blood supply가 되는데 처음엔 막힌것 같이 다 있다가 나중엔 ischemia가 오면 fibrosis가 되서 코드같이 되요. 지금 현재 점점 그렇게 가는 것 같아요. 글쎄, 지금 얼마나 되셨는데 모르지만 이게 결국엔 유지하기가 어려울 것 같은데, mucosa가 하나도 없고 fibrous band같이 되어 버려 결국 장기적으로 볼 수가 없어요. 어떻게든지 잘라서 붙이던지 새로운 mucosa lining 이 있는 graft를 가지고 passage를 만들어 주던지 결국엔 jejunostomy, esophagostomy로 잘리던가 그런 형태밖에 없어요. 어느쪽으로 free graft를 붙이던지.. 이제 쓸게 jejunum밖에 없잖아요 stomach은 그렇고, T- colon까지 다 썼으면 colon도 쓸것 없고 jejunal free graft를 supercharge로 하던지.. 근데, 여기 level이 여기까지는 괜찮죠? azygos 있는 level인데 여기를 jejunum free graft를 하려면 굉장히 어려워요 한번 해봤는데...

박창권 교수 (계명대학교 동산의료원)
이게 fresh하지 않은거라서..

조재일 교수 (국립암센터)
jejunal free graft를 chest를 열고 distal anastomosis를 하고 그 graft를 다시 목에 올라가서 arterial anastomosis를 하고 proximal anastomosis 해봤는데...글쎄, 다신 하고 싶지 않아요.

김주현 교수 (서울대학교병원)
대체로 그 원인에 대해서도 조선생 의견에 찬성이지만, 단 한가지 지금 서둘러서 수술해야한다고 생각하지 않습니다.
버틸수 있는데까지 버티는게 나을것 같습니다.

박창권 교수 (계명대학교 동산의료원)
쓸때까지 쓰구요, 조선생말대로 밴드같이 빨리 왔으면 좋겠어요.
GI endoscopist도 잘 몰라요. 그 원인이 뭔지 물어보면 모릅니다.

박재길 교수 (가톨릭대학교 서울성모병원)
저게 Lt colon을 올리셨잖아요. 그러면 peristasis 방향으로 올렸기 때문에 식도의 문합쪽은 T-colon의 Lt side가 되겠죠. T- colon은 D colon 보다 조금 더 굵죠. 거기가 올라갔는데 지금 T colon쪽에 stricture가 온 것 같은데, 제 생각엔 이걸 transhiatal resection을 하셨다고 하셨는데 thoracotomy는 하신거죠?

연자 이덕헌 (계명대학교 동산의료원)
아니요

박재길 교수 (가톨릭대학교 서울성모병원)
그렇다면 envil을 어떻게 넣으셨어요?

연자 이덕헌 (계명대학교 동산의료원)
neck anastomosis로 ...

Moderator 박종호 교수 (원자력 병원)
Neck에서 25mm를 쓰셨잖아요. 어떻게 하셨어요?

박재길 교수 (가톨릭대학교 서울성모병원)
제가 말씀 마저 끝내면.. 저는 저 식도가 있던 자리에 두꺼운 colon을 박아놓는 수술인 데 지금 가슴을 안 열었으니깐 뭐 당기다 보니깐 어떻게 됐는지 모르겠는데.. 아마 그렇게 됐기 때문에 compression가능성이 많다고 생각하고.. 목에서 문합할 때 저는 항상 28mm 로 문합을 하고, 아니면 hand sewing를 사용하고, 25m를 하는거는 상당히 불리하다라고 생각합니다. reconstruction 한다고 하면 상당히 힘든데, S-colon이 남았기 때문에 Rt side colon을 쓸수 있어요. 하지만 배 수술을 2번했기 때문에 adhesion하고,.. Rt. colon을 실제적으로 쑬 수는 없을 것 같습니다.

Moderator 박종호 교수 (원자력 병원)
제 경험상 목에서 28mm envil을 사용하는 건 실제 불가능할 거 같습니다.
저희 병원에서 이거와 비슷한 현상들이 가끔 있는데, 옛날에 azygos vein에 눌려서 azygos vein을 살릴경우, arterial supply는 되는데 venous congestion되어 그 부위부터 necrosis 되거나 아니면 ischemia가 와서 fibrosis가 되는 경우를 제가 5case를 경험했습니다. 그래서 전 그 이후에 azygos vein을 무조건 다 자릅니다. colon interposition할 경우에는 한 번도 경험하지 못했습니다. stomach은 워낙에 bulky하니깐 그런 경험을 했는데, colon은 한번도 그런 경험을 본적이 없었는데, 이 case가 transhiatal로 했으며 또 지금 위치가 azygos vein 눌리는 위치부터 proximal 쪽인걸 감안하면.. 지금 arterial supply는 되는데, arterial supply가 안되면 벌써 necrosis가 되거든요, 지금 necrosis가 안됐다는 건 venous return이 문제가 된다는 소리고... 그래서 지금 제가 recommend하고 싶은 건 VATS 이용해서 azygos vein만 한번 잘라보는건 어떨까, 그게 도움이 될지 모르겠는데

조재일 교수 (국립암센터)
이런 경우를 옛날에 경험한 적이 있어요. lie stricture 온 젊은 여자를 colon을 붙였어요. 이런 형태가 되어가지고, 할 수 없이 colon을 들어내고 stomach을 pharynx까지 끌고 올라갔는데, 그때 굉장히 고민하면서 수술했어요. colon을 떼내면 딱 코드같이 되어 있어서..

Moderator 박종호 교수 (원자력 병원)
지금 말씀하시는 경우 이거와 약간 차이가 있습니다. 지금 여기는 viability가 살아있기 때문에.. 지금 venous return에 문제가 있지 않나 생각이 듭니다.
지금 stricture 되는데와 viability가 있는 경계가 거의 azygos vein 있는덴데, 하여튼 나중에 좋은 해결책을 찾으셔서 얘길 해 주시면 감사하겠습니다

Case 3. 연자 김대현 교수 (강동경희대학교병원)

Moderator 박종호 교수 (원자력 병원)
아주 고생을 많이 하셨는데, 2번째 수술에서 아까 말씀하셨는데, laryngectomy를 했죠?

연자 김대현 (강동경희대학교병원)
네, total laryngectomy를 했습니다

Moderator 박종호 교수 (원자력 병원)
Jejunal free graft를 해서 문제가 될 때 CT를 하는 것 보다 내시경을 바로해서 mucosa viability를 보는게 가장 빠른 길이 아닌가? 수술 당일이나 그 다음날 아침에도 볼수 있으니깐 내시경을 선택하는게 좋지 않을까 생각합니다. 이 case에 대해 질문 있으신 분 계십니까? 여기 보시면, IJV의 thrombosis의 원인. Lt에 있는 것이라고 했죠?

연자 김대현 (강동경희대학교병원)
네, 첫번째는 Lt입니다.

Moderator 박종호 교수 (원자력 병원)
그럼 Rt. thrombosis의 원인은 또 뭐라고..
지금 both internal jugular vein thrombosis가 생겼었죠?

연자 김대현 (강동경희대학교병원)


Moderator 박종호 교수 (원자력 병원)
수술한 반대쪽은 왜 생겼죠?

연자 김대현 (강동경희대학교병원)
이건는 제가 어제 공부를 좀 했습니다. neck dissection을 하면 보고마다 차이는 좀 있지만 전혀 안 생기는 경우도 있고, 높게는 30%정도 internal jugular vein 에 thrombosis가 생긴다고 합니다. 그게 clinical 증상을 유발하지 않는 경우가 많지만 지금처럼 이렇게 되는 경우도 있는것 같습니다.

조재일 교수 (국립암센터)
진짜 R & D 하면 jugular vein patency가 50%정도도 남지를 않아요 대부분의 경우가 neck dissection을 하면 jugular vein의 patency가 없어지는 것이기 때문에 괜히 약쓰고 이런 고생할 필요가 전혀 없어요. 원래 classical한 R & D는 both jugular vein 다 묶어요. 묶어도 괜찮아요. 2주 지나면 swelling 다 빠지고 괜찮아요. 물론 요즘은 그렇게까지 하는 사람은 없는데, 진짜 classical하게 20년전 R & D는 다 그렇게 했어요. 지금은 좀더 functional하게 neck dissection을 하기 때문에 이것도 살리고 저것도 살리고 하는데 원래는 다 자르고 그렇게 했었다. carotid artery도 자르고, 양쪽 다 잘라도 괜찮다고 하더라구요. 나중에 막혀가지고 colateral로 compensation이 된다고 하더라구요. 이건 이비인후과에서 들은 얘긴데... 하여튼 jugular vein 걱정되서 하신거는 저렇게까지는 안하셔도, jugular vein 양쪽 다 막혀도 2주정도 지나면 얼굴 붓다가 빠져요. 대개 괜찮더라구요. 저도 몇번 묶어봤는데... anticoagulant 저는 원래 하나도 안했었는데, 요즘은 low molecular heparin이 있으니깐 한번 prophylatic dose정도만 씁니다. 하여튼 고생은 굉장히 하셨는데, 선택은 잘하신 것 같아요. larynx cancer에서 both R&D를, 그것도 recur case를 하시면서 목소리를 살려가면서 수 술 하는것을 이비인후과 선생님들은 굉장히 사치스러운 수술이라고 합니다. 목소리를 살려가면서 laryngeal cancer를 먹을 수 있게 한다는게 쉽지가 않아요. 둘중 하나를 선택하게 되지..아마 우리도 partial laryngectmy해서 목소리를 살려놓고 2~3달 환자가 먹는데 aspiration되서 고생하게 되면 말못해도 좋으니깐 먹게 해달라고 하는 경우를 자주 봅니다 고생하셨구요, 선택은 잘하신 것 같아요.

Moderator 박종호 교수 (원자력 병원)
조재일 교수님 말씀대로 양쪽에 internal jugular vein, 또 carotid artery를 다 용감하게 자를 수 있는 사람들이 얼마나 될지 궁금합니다. IJV thrombosis의 원인, anastomosis site, jejunal free graft failure의 대부분은 vein obstruction이죠.

김관민 교수 (삼성서울병원)
여기서 jejunal free graft를 가장 ideal하게 선택할 수 있다고 생각하는데, jejunal graft를 얼마나 experience surgeon 성공적으로 할 수 있느냐는 별개의 문제라고 생각됩니다. 그리고 박종호 선생님이 말씀하셨지만 artery는 no problem인데 항상 vein patency가 thrombosis도 있겠고 flow도 있고 anastomosis한 angle, 길이 이런 것들을 arterial blood supply를 했을 때 venous, vein의 모양을 적절하게 갖출 수 있는 경험이 쌓이기 전에는 굉장히 어렵다고 생각하구요, ideal하지만 조심스럽게 선택해야한다고 생각합니다. 이런 경우에 recurrent laryngeal cancer, pharyngeal cancer에서 환자의 예후가 과연 어떨 것인가? 얼마나 살 것인가를 이비인후과 선생님과 상의한 후 graft를 선택하는게 좋지 않냐, 그러니깐 life expectancy가 오래지 않는다면 제일 쉬운게 gastric pull-up이지 않냐 생각되고, 자기가 경험이 충분하지 않다, life expectancy가 길 것으로 예상되는데 jejunal free graft에 대해서는 별로 experience가 없다 그러면 가장 안전한 방법 중의 하나가colon interposition이라고 생각합니다.

연자 김대현 (강동경희대학교병원)
이 환자는 performance가 좋았고. 제가 10개는 아직 못해봤는데요, 해봐야지 더 잘하지 않겠나 생각합니다. 처음부터 gastric pull-up하고 laryngectomy를 할 수 있었겠지만, 저같은 challenging surgeon이지만 한번 해봤습니다.

박주철 교수 (경희의료원)
사실 free graft가 경험을 안 해본사람은 어렵다고 생각할지 모르겠지만 실제로 gastric pull-up보다 보다 훨씬 쉽습니다. 그리고 환자에게 trauma도 훨씬 적기 때문에 neck surgery 할 때 free jejunal graft를 우선 써 보는게 맞다고 생각해요. 그게 생각보다 어려운 수술은 아니거든요. internal jugular vein 쓰고 common carotid를 써가지고 side로 붙이면 굉장히 쉬운 수술이거든요. 거리는 뭐 우리 흉부외과 surgeon이 그걸 못 맞춘다는 건..그건 아니거든요..처음부터 pull up을 한다는건 저는 반대입니다.

조재일 교수 (국립암센터)
저도 동감인데요, jejunal free graft를 하면 수술장에서 viability를 바로 알수 있기 때문에, 사실은 gastric pull-up을 올려놓으면 이게 anastomosis site에 ischemia가 생길지 안생길지 며칠 지나봐야 알죠. 그사이에 수술장에서 확인해 볼 방법은 없는데 free graft는 수술장에서 바로 알수 있죠. 괜찮으면..

이해원 교수 (원자력 병원)
anticoagulation 에 대해서 comment 를 한가지 하고 싶습니다. 제가 맨 처츰 free jejunal graft를 할 때는 헤파린을 100u/kg IV 주면서 수술했는데, 그때 venous site에서 수술하고 나면은 가끔 가다가 venous stasis가 오면서 thrombosis가 생긴 환자들이 있어서 열고 다시 수술한 경험이 있어서 그걸 하고나서부터는 venous stasis가 생기는게 줄어든것 같구요. free jejunal graft failure가 있을 때 용감하게 다시 free jejunal graft를 다시 시도해가지고 성공한 적이 있는데, 나중에 좀 능숙해지고 자신감이 생기면 failure때도 jejunal free graft를 다시 시도할 수 있다고 생각합니다.

Moderator 박종호 교수 (원자력 병원)
시간 관계상 제가 한마디만 하고 마치겠습니다. larynx를 살릴 상황에서 jejunal free graft를 성공하는 건 굉장히 어렵습니다. 수술장에서 살리더라도 skin을 닫았을 때 vein이 kingking이 되는게 굉장히 높기 때문에 굉장히 위험합니다 larynx를 살리는데 있어서 jejunal graft를 하는것은 무리하는거고, 그땐 무조건 하는것이 아니라 김관민 선생님 말씀대로 한번 고려해 보는 것이 좋을 것 같습니다. 그 다음에 anticoagulant,,, 저는 사용합니다만, 혹시 사용하지 않는 분 계세요? 저는 low molecular heparin을 사용하는데, bleeding 같은 건 전혀 문제가 없습니다.

박주철 교수 (경희의료원)
저는 수술할 때만 heparin을 IV로 주고 하는데, 5~10mg/kg을 주는데 그것만 하고 저는 안쓰고 있습니다. 그렇게 해도 한번도 graft failure는 없었어요.

Case 4. 연자 조정수 교수 (부산대학교병원)

Moderator 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
혹시 이 discussion에 대해서 좋은 해결책이 있으시면 말씀해 주십시요.

김진국 교수 (삼성서울병원)
수술을 해야 됐었나요?

연자 조정수 교수 (부산대학교병원)
이 환자를 혹시 general하에 rigid bronchoscopy로 foreign body를 제거했으면 하는 생각을 그때는 부산대 병원에 rigid bronchoscopy가 없는 관계로 그때는 option으로 생각하지는 못했습니다. 뒤늦게 환자가 수술을 하고나서 그런 방법이 있었으면 어떻게 제거를 할 수 있지 않았을까 하는 생각을 했었습니다.

김진국 교수 (삼성서울병원)
우선 foreign body approach를 할 때 기본 policy가 foreign body의 성상을 충분히 알 수 있도록 해야죠. 근데 아주 드문 foreign body 아닙니까? Sodium aluminate 인가 뭔가인데, 정보를 최대한 얻고 사진에 저렇게 보이는 그걸 보고 수술을 먼저 하는 게 아니라 airway performance가 중요하니깐 airway를 intubation 할 때 maintain이 안되면 당연히 bronchoscopy부터 먼저 보지 않겠습니까? 그리고 나서 사실은 지금은 foreign body nature가 불확실하면 여는 것 보다는, 더 더욱이 chemical burn의 가능성이 있으면 available 하다면 일단 부지를 하기 위해서 ECMO등을 하가지고 확실한 수술 전에 nature를 보고 planning을 하셨어야 하지 않나 생각이 들어요. 그 다음에 지금 나오는 거나 여러가지 nature를 봐서는 flexible bronchoscopy에서 대강의 감은 잡겠지만 flexible bronchoscopy에서도 저게 아주 hard한 mass는 아니었어요. 그러면 조금 불확실하면 금방 얘기 하신 것처럼 rigid bronchoscopy 생각을 그 다음으로 해야겠죠. 환자의 urgency나 저거를 얼마나 빨리 빼줘야 되나 문제고..사실은 그것보다 더 중요한 문제 중의 하나가 수술문제를 왜 얘기하냐하면 저렇게 chemical burn이라고 확실하게 알지 않습니까? 그러면 chemical burn의 가장 큰 문제가 mucosal injury입니다. 그러면 그 불확실한 상황에서 mucosa를 건드려 놓는게 낫냐 안 건드려 놓는게 낫냐 아주 중요하지 않을 수 밖에 없지 않습니까? 그래서 저거는 너무 용감한 approach보다는 환자를 maintain하면서 상황에 대한 판단을 저거를 알 수 있도록 준비하시는 게 더 좋지 않았을까 싶구요. 수술을 하는것보다는.. 그리고 나서는 대부분의 저런 게 다른 esophagus에서도 그렇지만 airway에서도 necrotic 하게 됩니다. 정성이 필요한데 airway는 오히려 제 생각 같아서는 BAL을 혹시 환자가 stable하다면 peripheri의 문제는 그렇게 BAL을 한번 생각해 보면 어떨까 싶구요. proximal airway는 아주 독특한 특징이 있습니다. 저희가 보통은 경험하기 힘든데 stenosis가 생겨서 squamous metaplasia가 되거나 아니면 심지어 저희 경험상 squamous epithelium으로 딴걸 lining 한것을 airway에 해놓구 놨는데, 한두달 정도 정상적으로 aeration이 되면은 그 epithelium이 pseudoepithelium으로 같이 변합니다. 그래서 chronic infection이 밑에쪽에 있냐 없냐 그 다음에 burn의 depth가 어떠냐에 따라가지고 너무 무리한 aggressive한 approach를 하는 것보다는 환자를 유지를 하면서 기다리는 게 일반적으로 나은 것 같아요. 그런 원칙하에 pharyngeal stenosis의 경우와 airway stenosis의 경우를 무조건 같이 생각하고 보실 필요는 없지 않나

연자 조정수 교수 (부산대학교병원)
좋은 말씀 감사드립니다. 제가 이해가 잘 안되는 부분이 있어 제가 잘 알아들었나하고 확인한번 해봐야할 것 같은데, airway 속에 있는 foreign body를 제거가 안 되었는데 chemical burn이라고 의심이 되면 ECMO를 해서라도 transient하게 환자를 버텨보자는...

김진국 (삼성서울병원)
만약에 그냥 유지되면 그냥 견뎌야죠.

연자 조정수 교수 (부산대학교병원)
만약에 유지할 수 있는 상황이 아니라면?

김진국 (삼성서울병원)
유지할 수 없는 상황이라면 정 할 수 없죠. 만약에 다른거가 있으면 nature를 알 때까지는 depth나 그런게 충분히 evaluation 될때까지는 극단적 방법의 정보를 얻을려고 얼마나 했는가가 제가 궁금해서 그럽니다 만약에 저같으면 전혀 알수 없는, 저게 periphery까지 얼마나 들어가서 어떤지는 잘 모르겠구요 위에 보이는 것뿐만 아니라 lung injury 가 있어 살릴 수도 없는 환자를 무리하게 할 필요는 없을 것 같습니다.

Moderator 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
네, 포인트는 그런 것 같습니다. 원인을 모르는데 무조건 수술이 능사가 아니다 하여튼 조금 waiting하면서 환자 conservative menage가 필요할 것 같은 환자라는 생각이 들구요, 이게 문헌을 보면 이게 long standing하면서 몇 년에 걸쳐서 계속 stenosis가 진행하는 경우도 많더라구요. post injury로.. 어떤 inhalant는 흡입하면 바로 죽을 수 있는 독성이 강한 경우도 있지만은, 하여튼 이런 경우는 원인을 잘 모르는 상태이기 때문에 conservative treatment가 먼저가 아닐까, 그게 아무리 foreign body가 obstruction되어 있더라도 당장 크게 숨을 못쉴 정도가 아니라면 그게 좋은 방법일 것 같습니다.

김주현 교수 (서울대학교병원)
bronchotomy를 했을 때 suction으로 그 material이 빠져나왔습니까?

연자 조정수 교수 (부산대학교병원)
아니요. suction으로 꺼낼 수 있는 상황이 아니었습니다.

김주현 교수 (서울대학교병원)
그렇죠. 그러니깐 이론적으로 김진국 선생 의견에 반대할 생각은 없는데, 이 particular case에서는 rigid bronchoscopy를 안 써봤다는 게 그런데 그걸로 전혀 나올 수 있을 것 같다는 생각은 안해요. 그런 뜻에선 나는 빨리 foreign body를 mechanical하게 제거하는 방법을 생각한다면 나는 이 bronchotomy가 최선을 choice가 아니었나 생각이 듭니다. 그런 뜻에서 rigid bronchoscopy가 없었기 때문에 시간을 단축했다고 봐요 그런데 앞으로 어떤 양상을 띨지는 사실은 아무것도 모르는 상황인데, 그래도 나는 이 상황에서 저쪽에서 처치한 게 그래도 환자의 life saving한 최선의 방법이 아니었나 그런 생각을 하게 됩니다

정경연 교수 (신촌세브란스병원)
혹시 스테로이드 쓰셨습니까?

연자 조정수 교수 (부산대학교병원)
스테로이드는 쓰지 않았습니다. 문헌을 보면 스테로이드를 쓰면 secretion이나 inhaled burn 이 있을 때 casting 형성을 좀 줄여주고 inflammation은 장해가 되지만, 그건걸 해소를 해준다는 보고가 있는데요, 좀 불확실해서.. 그리고 repair site가 이미 dehiscence가 있고 inflammation이 있어 스테로이드를 쓸 상황이 아니었습니다. 그리고 스테로이드를 쓴만큼 환자가 ventilation에 문제가 있고 그러진 않았구요. casting 이 형성되서 acute하게 막은 건 있었지만...

김진국 교수 (삼성서울병원)
Mucosal edema가 심하지 않으면, cartilage 가 괜찮으면 대게 쉽게 stenosis는 lt. lung에 잘 오지 않아요.

Moderator 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
마지막 질문, 저게 어떻게 해결되지 않았는데 한 분만 부탁드리겠습니다.

이현성 교수 (국립암센터)
전 inhalation에 대한 경험은 없지만 cervical tracehal stenosis 할때 보면 trachea blood supply를 찾아가면 그런 situation이 종종 발생합니다. Trachea stoma부터해가지고 Rt. main bronchus, Lt. main bronchus까지 secretion이 딱딱하게 굳어가지고 두달, 세달 계속 반복되는데, 계속 뜯어주거든요. 지금 두달째 집에 보내셨는데.. 실제로 저런 경우에 집에보내 local보내면 sudden death하는 경우가 있어서 좀더 정성껏, 일단은 수술 하는 것보다는 뜯어내다보면 세달 네달째 보면은 trachea라는게 ..아까 수술하면서 bronchial artery 같은걸 다 벗겨 내신것 같던데, trachea주위를 dissection 해가지고. 그런것도 저런 ischemia를 유발하는 것 같고. 일단은 저 같은면 저걸 일일이 계속 뜯어내고 뜯어내고 지켜보고 하면 mucosa healing되면서 괜찮아 질것 같습니다. 세달 네달 걸리는것 같습니다

Moderator 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
네, 고맙습니다. 이환자가 병원에 없죠?

연자 조정수 교수 (부산대학교병원)
네, 병원에 없습니다.

Moderator 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
다시 병원에 올 것 같아요?

연자 조정수 교수 (부산대학교병원)
제가 알고 있는 병원에 보냈구요, 그 병원 과장님 말씀은 환자가 입원했다 그 병원에서도 discharge했다고 합니다. 10월 중반까지는 병원에 있었는데 특별한 문제가 없었는데 아직까지도 oral intake는 할 수 없는 상황이라고 합니다.

Case 5. 연자 이성수 교수 (아주대학교병원)

Moderator 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
Mucosa가 자라서 채워진다고 생각하니깐 신기한데, 여기에 대해서 질문, comment 해주십시오

박주철 교수 (경희의료원)
수술에 관한건데, T- tube만 넣고 가만히 둔겁니까? 아니면 묶어라도 준겁니까?

연자 이성수 교수 (아주대학교병원)
아무것도 안했습니다.

박주철 교수 (경희의료원)
T-tube 만 넣고? 그 lumen이 비슷해요?

연자 이성수 교수 (아주대학교병원)
네, 비슷합니다. 39Fr tube 넣었습니다.

조재일 교수 (국립암센터)
제가 생각해도 기가 막히게 잘 하신 것 같은데, stent가지고 한건 제거 처음에 fistula된 것들을 찾아보니깐 비슷한 case들이 있더라구요. 그런 stent는 ring이 넓은 경우라, 사실 저런 경우에 stent를 넣어놔도 그냥 leakage인 경우에.. stent가 움직이기 때문에 효과가 별로 없어요. 걸리는데가 없기 때문에. esophageal cancer가 없기 때문에 이환자는 그런 부분에서는 굉장히 아이디어가 좋았다고 생각되구요..그 다음에 diversion tip. diversion이 짧아가지고. 사실은 처음에 했을 때는 저 뒷 flap을 가지고 이 안에 집어 넣은적이 있거든요. pectoralis skin flap을 말아가지고.. 안에 실을 넣어가지고 pharynx에 집어 넣은 적도 있고, 그럼 실이 나오는데. 그냥 foley 넣고 tie 해가지고 보니깐 2달 괜찮더라구요. foley 넣어가지고 residual esophagus가 짧잖아요. 그걸 purse-string넣고 tie3번쯤 해가지고 그냥 foley를 밖으로 빼놓았다가 나중에 colon을 올린적이 있어요. 그게 가능할까 foreign body인데 생각했었는데, 여태까지는 괜찮더라구요.

Moderator 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
이게 얼마까지 갈것 같아요? 부지 이런거 끝까지 안해줘도 될것 같습니까?

연자 이성수 교수 (아주대학교병원)
지금 아까도 말씀했었지만 부지하는 interval이 길어지고 있기 때문에 제 생각은 이대로 갈 수 있을 것 같습니다.

Moderator 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
몇살이죠?

연자 이성수 교수 (아주대학교병원)
수술당시 68세, 지금 70세입니다.

Moderator 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
70세, 10년 이상 이대로 유지하시면 자기 여명대로 사시겠네요 다른 comment 없으시면... 네 감사합니다.

Case 6. 연자 최세훈 (서울대학교병원)

Moderator 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
Lobectomy한 다음에 BPF하고 underlying disease 있는 환자에서 Lobectomy 후 BPF하고, 항상 문제가 되는 postop pneumonectomy 후에 long standing하게 생긴 BPF 두 case인데요, 조금 disease가 다르지만은 우선 첫번째 discussion point에 대해서 comment 있으신 분...

김진국 교수 (삼성서울병원)
만약에 첫번째 case에서 환자가 CRF가 아닌데 RULobectomy하고 chest wall reconstruction 한 다음에 BPF가 생겼어요. 그래서 SA muscle을 넣었거든요. 넣어서 effective하게 BPF가 control 됐는데도 여전히 거기서 thoracoplasty를 하실겁니까?

연자 최세훈 (서울대학교병원)
Thoracoplasty를 routine으로 하는건 아닙니다. 이 환자는 chest wall을 이미 떼었고, HD를 시작해서 앞으로 계속 유지해야하는 상황에서 deadspace infection을 control하기가 쉽지 않을것이라 생각했고, 3, 4,5 rib을 이미 뗀 상황에서 적어도 이환자에서 thoracoplasty는 좋은 선택이라고 생각합니다.

김진국 교수 (삼성서울병원)
3,4,5 rib을 일반적으로 떼서 충분히 space가 collapse가 잘 안됐을텐데.. 어차피 거기는 serratus muscle이 들어가 있어서 space가 아주 크지도 않을꺼고 환자가 나이가 얼마나 될지 모르겠지만 나중에 disfiguration이 좀 그런데... 저게 그렇게 necessary procedure인지 모르겠는데, 전 오히려 환자가 퇴원할 당시 처음 chest x-ray를 보고 조금 고민하지 않았을까요? 일반적으로 퇴원할 때 RULobectomy, chest wall reconstruction 한 후에..이게..저같으면 만약에 환자가 CRF 때문에 수술을 여러번 했지만 그것 때문에 일부러 space에 대해서 muscle을 reposition 할 필요는...저는 대부분 저렇게 thoracosplsty까지는 안할것 같은데...

박창권 교수 (계명대학교 동산의료원)
비슷한 이야기인데요, 첫번째 수술하고 thoracoplasty, 요즘 thoracoplasty 잘 안하잖아요. 옛날에 Tb 환자들도 잘 안하려고 하거든요. 84년 85년도인데. 요즘은 더욱더 cosmetic때문에 환자들 절대로 안하려고 하거든요. 그래서 처음에 RULobectomy하고 두번째 thoracoplasty를 했을 때 기간이 얼마나 되죠?

연자 최세훈 (서울대학교병원)
55일째 했습니다

박창권 교수 (계명대학교 동산의료원)
아까 김진국 교수 말씀하시니깐, 어차피 chest wall 잘라놓은 거 한번 눌러 보자 이건데, 사실 그땐 잘 눌러지지도 않을꺼고, 딱딱하고, 또 rib의 second까지는 확실히 더 잘라야 할 꺼고, 그래서 생각해 보면 myoplasty는 생각 안해보셨는지..

연자 최세훈 (서울대학교병원)
SA나 LD를 넣어서 안에 공간을 채우는 것을 말씀하시는거죠? 그걸로 공간을 다 채우는것이 어럽다고 생각합니다.

강창현 교수 (서울대학교병원)
우선은 thoracoplasty는 저희병원도 대부분 하지 않습니다. cosmetic한 것과 functional 한 문제 때문에.. 최세훈 선생님이 잘 정리를 해줬는데요,, 우선은 foreign body가 있으니깐 저거를 떼내야될 것 아닙니까? 저거를 안떼내고는 어떻게 되지를 않을꺼니깐..reconstruction을 못할것 아닙니까? 어차피..그럼 너덜너덜해진단 말입니다. 그래서 그걸 어떻게 할까 생각하다가 그럼 2번하나만 더 떼내면, 그러면 많이 떨어지게 되면 차라리 thoracoplasty같이 space를 없앨 수 있겠다 라고해서 하게 된겁니다. 1번까지 떼게 되면 떨어지는게 너무 심하니깐 cosmetic하게 굉장히 큰 문제가 되니깐 그건 남겨두고 2번으로 떼면 쉽게 되지 않을까 하는 아이디어를 가지고 시작하게 된 거고 실제로 해보니깐 굉장히 생각대로 잘 맞았고, 환자는 scapula 밑에 좀 들어가기는 했는데요 bilateral한 shoulder 위치는 거의 똑같습니다. 그래서 cosmetic하게 옷 입으면 차이가 안나기 때문에 불만은 별로 없는 것 같았구요. 왜 이걸 해야겠다고 생각을 했느냐 하면은 lobectomy에서 BPF 생기니깐 tube 넣고 conservative하게 가다가 space 없어지면 어떻게 되지 않을까 그렇게 갈까도 생각했었는데 CRF고 infection 되서 Cr 뛰고 HD 돌아가고 그러는데 저 space 그냥 놔두고 recurrent infection 되게 만들면 overall하게 환자 quality of life하게 나쁘다고 생각해 이걸 시도를 했구요. 이환자한테서는 course를 보면 저거 결정하는데도 며칠 안 걸렸고, 하고 금방 퇴원했고 nephrology에서 치료도 잘 받고 있어 괜찮은 시도였지 않나 생각합니다.

박창권 교수 (계명대학교 동산의료원)
Myoplasty는?

강창현 교수 (서울대학교병원)
serratus를 이용해서 넣었는데요 serratus 가 조그맣고 LD 는 다 잘라서 넣을수가 없고 생각할 수 있는게 pectoralis 정도를 생각할 수 있었는데 처음에 thoracoplasty를 많이 생각하고 어차피 chest wall 잘라져 있고해서 굳이 그것을 앞쪽으로 박리해서 돌리는 시도는 안했었습니다.

김관민 교수 (삼성서울병원)
2번째 case에서 Lt. BPF가 있었을 것 같은데, 저절로 막혔었나 보죠?

연자 최세훈 (서울대학교병원)
네, 2번째 case에서는 사진을 못 찍었습니다. 첫 수술 후 1년째 될 때 BPF가 의심이 됐었는데요...

김관민 교수 (삼성서울병원)
Clamshell incision해가지고 Rt main bronchus까지 approach 하는데까지 별 문제 없었나요? CT를 안보여줘가지고 Lt. broncus remain stump 길이가 어떻게 되는지 lateral decubitus thoracotomy 할 때하고 spine에서 Clamshell 해가지고 heart를 들어가지고 Rt. main bronchus까지 가서 Lt main bronchus stump를 바짝 치는데 문제가 없었는지, 아니면 그런 문제에 있어서 stunp가 길어서 BPF risk가 더 높아졌는지 CT를 보여줬으면 좋았을 건데...

연자 최세훈 (서울대학교병원)
정확한 지적에 감사드리구요, 저희 토론할때도 그 얘기가 나왔었는데요 CT를 준비하지 못했습니다. 그래도 stump가 길게 남아서 그런 것 같지는 않습니다.

정경연 교수(신촌세브란스병원)
Hilar lesion이 있을 때 보통 Clamshell 하십니까? Clamshell을 선택하신 이유가 뭐죠? bronchus 치는 것도 문제고.. Pneumonectomy를 할꺼면 Clamshell을 할 이유가 없는것 같은데..

연자 최세훈 (서울대학교병원)
모든 환자를 clamshell 하지는 않습니다. 이환자에서는 수술을 할 수 있는냐 없느냐는 LPA control이 제일 중요하다는 생각이 들었습니다.

박재길 교수 (가톨릭대학교 서울성모병원)
이환자가 central portion에서 squamous였죠? 저 같으면 이런경우에는 100% neoadjuvant CTx를 하고 수술을 할겁니다. 가능하면 pneumonectomy를 안하고 lobectomy를 추구하게 될것 같은데..

연자 최세훈 (서울대학교병원)
이 환자 preop LN는 negative였습니다. 결과에서는 N2가 나왔지만..cT4N0로 생각해서..

강창현 교수 (서울대학교병원)
Incision은 고민을 많이 했었는데요, 대부분 내과선생님이나 다른 선생님이 unresectable 하다고 definite CCRTx를 하겠다고 했던 환자구요, 저는 수술 할 수 있을 것 같았거든요 못자르면 pump 돌리고 자른다는 생각으로 hemi-clamshell을 했습니다. 열어보고 못자르겠으면 pump 돌릴 생각으로 했구요, 그런데 다행히 stapler를 어떻게 구겨 넣었더니 째깍 걸리더니 쫙 잘리더라구요. 그게 incision과 수술을 결정하게 된 것 같습니다. 만약 N2면 당연히 안하죠. preop w/u에서도 N0였구요, mediastinoscopy까지 했는데도 N0였구요.

박종호 교수 (원자력병원)
요즘엔 내과에서 안보내지만 옛날엔 워낙 많았기 때문에 저도 이런 case는 경험이 꽤 있는 편인데, Lt. pneumonectomy하고 fistula 생기긴 굉장히 어렵죠. stump가 어떻게 됐는지 궁금하고, Lt. pneumonectomy한 자리는 워낙 long segment하게 붙어버리기 때문에 fistula 생기긴 굉장히 어렵고, 이제 PA인데 이럴 경우에는 보통 우린 pump가 없으니깐 pericardium을 자르고 들어가서 합니다. T4라고 했는데 왜 T4인지 얘기를 좀 해주시고, T4라고 하면 pulmonary trunk를 먹었을 텐데 이게 stapler이 들어가서 자를 정도면 깊이 안 들어가는것 같고.. 아까 neoadjuvant CTx 얘기를 하셨는데 Lt. main pulmonary artery 를 먹었기 때문에 내과에서는 neoadjuvant CTx를 맨날 하지만 pneumonectomy를 계획하고 있었기 때문에 저는 neoadjuvant CTx 는 상당히 조심해야 된다고 봅니다. Neoadjuvant CTx 하고 pneumonectomy 했을 때 mortality rate가 얼마인지를 감안하면, 우리가 pneumonectomy 했을 때 mortality가 얼마입니까? 거의 2~3%인데, neoadjuvant CTx 하고 수술한다는 건, 이건 lobectomy가 안되고 pneumonectomy인데... 저는 반대입니다.

박재길 교수 (가톨릭대학교 서울성모병원)
그 response에 따라 다르죠. Lobectomy를 기대하면서 neoadjuvant CTx를 하는거죠. Pneumonectomy를 생각하고 neoadjuvant CTx를 하는건 아니죠. Down staging을 기대하는거죠.

박종호 교수 (원자력병원)
저 상태에서는 lobectomy는 어렵죠.

박재길 교수 (가톨릭대학교 서울성모병원)
아니요..T4 아니라면서요..

Moderator 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
네, 선생님들 policy가 다른거니깐...

김진국 교수 (삼성서울병원)
지금 Indication 얘기하면 끝도 없을 것 같고, 저는 VAC에 대해서..지금 VAC을 쓰는건 전반적인 trend인데, VAC을 apply할 수 있으면 apply 하는것이 훨씬 수술이 편해 질수 있는거 아닌가..그런데 이 case는 1년 지나서 BPF 발견되어 empyema 된거 아닙니까? 근데, 서울대에서는 지금은 좀더 earlier case의 BPF, empyema 에서 BPF는 수술로 control했어요. 그리고 난 다음에도 VAC을 지금 계획하고 있는데, VAC을 apply한다면, 대개 통상적으로 안에서 보고 fibrosis가 되고 mediastinum이 최소한 fix가 되어야 될거 같은데, 대강의 시기를 어떻게 잡고 있는지 얘기해 주세요.

연자 최세훈 (서울대학교병원)
이 case가 VAC을 apply한 첫 case입니다. 정해진 plan이 있진 않고, 토론할 때 나온 내용은 이 환자의 경우에 mediastinal fixation이 다 된 이후에 사용해습니다. 저희 경험을 말씀드릴순 없지만 mediastinal fixation이 안된 상태에서도 pressure를 굉장히 낮춰가지고 공간을 줄이는 효과를 얻을 수 있으리라 생각됩니다.

정경연 교수 (신촌세브란스병원)
만약 foreign body material이 없고 CRF가 있는 경우 때 크게 문제될게 아닌것 같고.. 왜 그러냐하면 pneumonectomy 1년 지나서 이런 경우에 air fluid level이 있다고 꼭 tube 넣고 저렇게까지 할 필요 없거든요. 십몇년 지나서 air fluid level 보여 그냥 놔뒀는데 물은 다 빠졌는데 멀쩡하게 20년 넘게 잘 사는 사람도 많거든요. RULobectomy 저런것도 upper lobe이면 dead space 있는것도 air fluid level 생겼다 안생겼다 하는것도 별 문제 없고...구멍이 났건. drain 되고 없어지고 하면 좋아집니다. 서울대에서는 앞으로 이런환자 chestwall reconstrction, thoracoplasty 하실건지..

강창현 교수 (서울대학교병원)
저희는 early BPF가 별로 안생겨서요, 저도 개인적으로 BPF case가 많지는 않습니다. 그래서 early intervention 의 protocol이 setup되어 있지는 않습니다. 그리고 BPF, air fluid level 생겼는데 observation에 대해서는, 글쎄요 저도 예전에 한명 air fluid level 잠시 생겼는데, 그냥 지나면 anti 쓰고 하면 좋아지지 않을까 생각했었는데 반대쪽으로 확 넘어가서 환자 사망한 적 있거든요. 그래서 그다음부터는 무조건 tube 넣습니다. 그 다음에 빨리 Clagett 하던지 eloesser 하는 걸 원칙으로 하고 있습니다.

김동관 교수 (서울아산병원)
제가 VAC에 대해서 잘 몰라서 그러는데, VAC을 걸게되면 결국은 pleural cavity내에 negative pressure가 걸리는게 아닌가요?

연자 최세훈 (서울대학교병원)
네, 맞습니다.

김동관 교수 (서울아산병원)
만약 BPF가 진짜 있다면 그쪽으로 air 가 계속 나와서 제대로 vaccum 상태가 안될 것 같은데, 그럼 이 환자 같은 경우는 제가 볼 때는 patent한 PBF가 아니라 check valve같은 상황이 아니었나 싶구요, 그 다음에 저도 정경연 선생님 말씀대로 이환자 처음 왔을 때 air fluid level이 내려갔지만 반대편lung이 깨끗했거든요. 저런 경우라면 저희는 오히려 차라리 chest tube 가는 거라든가 leader cath 등을 넣어서 일단 drain 시키고 관찰해 보는 것도 하나의 방법이 아니었나 생각이 듭니다.

Moderator 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
네, 감사합니다. 아까 VAC 얘기 나왔는데 처음 apply라고 했죠?

연자 최세훈 (서울대학교병원)
네.

Moderator 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
요즘은 mediastinal 쪽에 MRSA가 생겨서 많이 쓰고 있는데 그게 국산이 있고 미제가 있을 겁니다. 그래서 가격차이가 많이 나던데 국산은 아직 개발이 완전히 안되어 있다고 그럽니다. 그래서 외국거를 쓰고 있는데 조만간 개발될 것 같은, 저렴하게 쓸 수 있을 것 같구요, 저는 patch는 외국, 스폰지는 국산을 저렴하게 쓰고 있습니다. 가격은 예전엔 10만원 그랬거든요

연자 최세훈 (서울대학교병원)
스폰지랑 붙이는거는 거는 안붙여 됩니다. 아이오반 붙여도 됩니다. 스폰지는 국산이 5천원정도 되구요, 지금은 음압 걸리는 bottle이 좀 비쌉니다. 아직은 국산은 안되구요 그게 13만원인데..300cc면 바꿔줘야 되고..재활용은 안된다고 합니다. 나오는 양이 좀 많으면 그렇구요..

김진국 교수 (삼성서울병원)
저희는 그거 돈 안들이고 쓰는데요. 그렇게까지는 할 필요 없고, 계란판 까만거로 하고, 거기다가 서커 꽉꽉 막아서 하고 아이오반 붙이고 wall suction 합니다. 사실은 돈이 안들어요. 그런데 외제 구입해서 사면 계란판 하는것보다는 훨씬 effective해가지고, 사실 계란판을 소독을 해서 많이 쓰고는 있는데 그걸로 충분해요..

연자 최세훈 (서울대학교병원)
저희도 그렇게 썼었구요 첫case라고 하는거는 thoracic cavity내에 첫 case라고 하는 거구요,

김진국 교수 (삼성서울병원)
Cavity 안에도 그거 써도 되구요 최근엔 조그많게 따로 만들어가지구요 esophageal leakage에 그거를 걸어가지고 사용하는 경우도 있어요.

Moderator 조덕곤 교수 (카톨릭 성빈센트병원)
좋은 아이디어 감사합니다. 이걸로 연제 발표 마치겠습니다.